十九、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业务往来的单位任职,也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十一、本人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十二、最近十二个月内,本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立性的情形。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十三、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施,且期限尚未届满的人员。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十四、本人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员,且期限尚未届满的人员。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十五、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪,受到司法机关刑事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十六、本人最近三十六个月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十七、本人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制担任上市公司董事职务。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
二十八、本人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换,未满十二个月的人员。
R 是 □ 否 □ 不适用
如否,请详细说明:______________________________
二十九、包括该公司在内,本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
三十、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
三十一、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求,委托该公司董事会将本人的职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
三十二、本人过往任职独立董事期间,不存在连续两次未亲自出席上市公司董事会会议的情形。
R 是 □ 否 □ 不适用
如否,请详细说明:______________________________
三十三、本人过往任职独立董事期间,不存在连续十二个月未亲自出席上市公司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。
R 是 □ 否 □ 不适用
如否,请详细说明:______________________________
三十四、本人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形。
R 是 □ 否 □ 不适用
如否,请详细说明:______________________________
三十五、本人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
三十六、本人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监事或高级管理人员的情形。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
三十七、本人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职的情形。
R 是 □ 否 □ 不适用
如否,请详细说明:______________________________
三十八、本人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
R 是 □ 否
如否,请详细说明:______________________________
声明人郑重声明:
本人完全清楚独立董事的职责,保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏;否则,本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施或纪律处分。本人在担该公司独立董事期间,将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定,确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责,做出独立判断,不受该公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间,如出现不符合独立董事任职资格情形的,本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告,董事会秘书的上述行为视同为本人行为,由本人承担相应的法律责任。
声明人(签字):袁蓉丽
2020年1月13日
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