短期赔付额出现数倍飙增 沪惠保定价能力成破局关键

　　本报记者 苏向杲

　　“保险圈炸了锅，照这么赔下去，沪惠保还能撑多久？”这是沪惠保近日发布理赔数据后，渤海人寿养老健康事业部副总经理严霄发出的疑问。此前，沪惠保曾因两个多月吸引739万人参保，而备受行业关注，成为各地惠民保中的现象级产品。

　　而引发行业担忧的是：今年7月1日至7月29日，沪惠保29天累计赔付额为2111万元，每10天平均赔付额约700万元。而7月30日至9月17日17时，沪惠保赔付额高达1.07亿元，每10天平均赔付额约2000万元。对比来看，7月30日之后，沪惠保每10天平均赔付额较之前飙增近3倍。

　　值得注意的是，沪惠保赔付率有可能继续走高。多位险企健康险相关负责人表示，根据沪惠保理赔规律以及参保人群特征分析，沪惠保未来的赔付率大概率会继续走高，这说明参保人群确实得到了实惠。不过，从长远来看，各地惠民保要持续起到“惠民”作用，还需要进一步优化产品设计，关键是提升定价能力，这样方能保证其既“惠民”，又不让险企“赔穿”。

　　惠民保参保人快速增长

　　沪惠保是各地众多惠民保产品中的一种。监管层对惠民保的官方定义为“城市定制型商业医疗保险”。除运营主体与称呼各异之外，各地惠民保运作机制相似。比如，北京、天津、广州分别有京惠保、津惠保、穗岁康等。

　　除一二线城市之外，惠民保的覆盖范围和参保人群自去年以来持续增长。据国盛证券研报统计，今年8月初，参保惠民保人数超5300万人，覆盖超过26个省份，总保费超50亿元。

　　部分地区已经推出第二代、第三代等迭代升级版的惠民保。整体来看，惠民保参保人群仍处于快速增长期。例如，沪惠保今年4月27日上线，上线12个小时后参保人数破100万人，上线满月达到575万人，上线2个多月突破700万人；北京第三款惠民保“北京普惠健康保”上线2天参保人数就突破50万人。

　　险企人士分析，多原因促成惠民保参保人数快速增长。一是惠民保获得地方政府相关部门的背书和支持，提高了公众信任度；二是惠民保填补了市场需求空白，尤其对中老年、带病或非标群体更为友好；三是其高性价比，多地惠民保一年保费不足100元，但保额高达100万元，这也是惠民保备受消费者青睐的核心原因。

　　通常而言，消费者对健康险的主要需求为重疾险与医疗险，惠民保则属于医疗险。对比来看，重疾险保障范围广，确诊即可赔付，但也有明显的缺点——太贵。例如，30岁男性，在无既往病史前提下，买一款保额50万元，保到70周岁的重疾险，年交保费大都超5000元，且需20年交费，这对许多投保人来说是个不小的负担。

　　但同样保额下，医疗险却显得极为便宜。例如，沪惠保年交保费只要115元，京惠保年交保费仅为79元，保额却均达百万元。此外，多地惠民保对投保人无年龄、职业限制，也无需健康告知，这对年龄较大、带病群体形成极强吸引力。当然，惠民保也有缺点：在医保报销后超过2万元的部分才能赔付；同时，惠民保属于报销型保险，确诊后需先垫付医药费，再申请理赔。

　　“有两大人群一直以来不好买保险。一是身体不好、有既往病史的人群；二是年龄较大的人群。险企针对这两类人群的重疾险等产品费用太贵，甚至保费与保额倒挂。惠民保则填补了这类人群的市场需求空白。”中国精算师协会创始会员徐昱琛表示。

　　赔付额快速增长成险企隐忧

　　惠民保的高性价比，对参保人来说是实惠，对险企来说却是隐忧。

　　一直以来，为控制承保风险，降低产品价格，保险公司通常不太愿意承保年龄较大、有既往病史的群体。即使承保，也会提高保费价格，这是由保险业基本经营原理决定的。

　　各地惠民保虽将带病体、年龄较大参保人群纳入承保范围，但为降低风险敞口，也大幅提升了免赔额，比如，将赔付标准升至2万元。可即便如此，类似沪惠保的地方惠民保依然出现了赔付额快速增长，且有持续走高的趋势。

　　为何会出现这种情况？严霄认为，沪惠保赔付高增速的症结在于，医保外自费部分毫无范围限制。例如，医保三个目录中，药品目录总量2800种，而自费药品总量多达19万种，其中大量的新药、昂贵药都在自费药品之列，诊疗项目目录和医疗服务设施目录中，有多达数万种项目限定了医保支付上限。但上限以上就是自费范围了。

　　与此同时，根据医疗险赔付规律，沪惠保未来赔付率有可能继续走高。徐昱琛对记者表示，沪惠保赔付率继续走高的原因有三：一是理赔通常会有延迟，参保人群从住院到理赔，期间会有一段时间；二是沪惠保参保群体中，有相当一部分是既往病史人群（参保前已患病），这个群体赔付会有持续性和累积性，可能目前的累积医疗费用还在免赔额之内，随着时间推移，突破免赔额将提升赔付率；三是新发病人群也会进一步推高赔付率。

　　严霄表示，沪惠保在剩下10个月保障期内，赔付率下降不符合商业医疗险理赔规律。以典型团体企业补充医疗险为例，通常下半年理赔率明显高于上半年，惠民保的保障对象更是重大疾病患者，且以老年人为主，一旦开始理赔，会根据治疗进程持续申请理赔。因此，业内人士的担心不无道理。

　　实际上，沪惠保出现的赔付高增速一直是行业性难题，这背后折射出医疗险定价困境。徐昱琛对记者表示，惠民保等医疗险定价存在两大难点：一是大数据获取难。通过当地的医保数据，可以部分解决这个难题。二是参保人群和假设定价可能会不匹配。例如，同样的保费，有的地区人口老龄化严重，赔付率会很高；有的地区，如深圳，人口相对年轻，赔付率可能较低。

　　因此，定价能力至关重要。如严霄所说，医疗保险是极为专业的领域，多年来商业保险行业因触碰不到医疗核心资源，即使有最顶尖的精算人才，也没能发挥出定价优势，这不单单是缺少医保数据或者数据孤岛的问题，而是整个行业在医疗险定价理念上相对落后，迫切需要监管层和行业重视起来，从顶层设计上推进产品形态范围、医疗数据库建设、医疗信息化建设等。产品精准定价能力是险企核心价值，也是惠民保摆脱“死亡螺旋”的必由之路。

　　一家大型险企运营中心相关负责人此前对记者表示，虽然看好惠民保对广大消费者保险观念的普及作用和普惠功能，但公司的参与程度不高，主要顾虑是担心大数据缺失导致承保亏损。

　　高赔付率对消费者有何影响

　　从广大参保人的角度来看，部分地方惠民保出现高赔付率，是否就意味着险企未来要调高价格或停止该项业务？不尽然。

　　“如果今年亏损不是很严重，2022年沪惠保价格可能保持不变。对于险企来说，惠民保作为一个民生工程，承保盈利只是众多考量因素之一，惠民保还有其他两大功能：一是品牌宣传功能，高性价比的产品能提高公司的品牌美誉度；二是客户获取以及二次开发功能。如果这两大功能弥补承保亏损，险企自然会继续推广该项业务；若不能弥补则可能会提价。”徐昱琛表示。

　　记者发现，近期部分地区推出的迭代升级版惠民保，对产品进行了重新设计和定价。例如，某地区迭代升级后的惠民保，保障范围提升，但年交保费也由之前的79元提升至195元。定价方面，区分健康群体及特定既往病史群体，在免赔额、赔付比例方面进行差异化设计，定价测算方面更为严谨。

　　需要提醒消费者的是，惠民保也有保障局限性，组合购买保险才更科学。“惠民保更适合带病和老年人群体。消费者在参保时要注意阅读相关条款。由于重疾险、百万医疗险、惠民保等产品的功能定位不同，组合购买保障才会更全面。”徐昱琛表示。